Nghỉ ốm có phải đóng BHYT không?

Nghỉ ốm có phải đóng BHYT không là thắc mắc phổ biến của nhiều người lao động khi phải tạm ngừng công việc để điều trị bệnh. Việc nắm rõ quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) trong trường hợp này không chỉ giúp bảo vệ quyền lợi mà còn tránh những rủi ro pháp lý không đáng có. Hãy cùng ACC Cần Thơ tìm hiểu để đảm bảo bạn hiểu rõ các quyền lợi của mình.

1. Nghỉ ốm có phải đóng bhyt không?

Câu hỏi về việc nghỉ ốm có phải đóng BHYT hay không phụ thuộc vào thời gian nghỉ, loại bệnh, và các quy định pháp luật hiện hành. Dựa trên Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (số 58/2014/QH13), Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 (số 46/2024/QH13), Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, và các văn bản hướng dẫn, phần này sẽ làm rõ các trường hợp cụ thể liên quan đến nghĩa vụ đóng BHYT khi nghỉ ốm.

Theo Khoản 5, Điều 42, Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng sẽ được miễn đóng BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), và bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (BHTNLĐ-BNN). Trong thời gian này, quyền lợi BHYT vẫn được đảm bảo, nghĩa là người lao động có thể sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh mà không phải chịu thêm chi phí đóng BHYT. Quy định này nhằm hỗ trợ người lao động trong giai đoạn khó khăn về sức khỏe, đảm bảo họ được chăm sóc y tế đầy đủ mà không phải lo lắng về nghĩa vụ tài chính.

Trong trường hợp nghỉ ốm dưới 14 ngày làm việc trong tháng, nghĩa vụ đóng BHYT vẫn phải được thực hiện. Theo Điều 13, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2024, người lao động và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT đầy đủ dựa trên mức lương làm căn cứ đóng BHXH. Điều này áp dụng cho các trường hợp nghỉ ốm ngắn ngày, không thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Do đó, nếu bạn chỉ nghỉ vài ngày vì cảm cúm thông thường, cả bạn và doanh nghiệp vẫn phải đóng BHYT như bình thường.

Đối với các trường hợp nghỉ ốm dài ngày, đặc biệt là các bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày theo Thông tư 25/2025/TT-BYT, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định người lao động được hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, Tết, và ngày nghỉ hằng tuần. Nếu sau 180 ngày vẫn cần điều trị, người lao động có thể tiếp tục hưởng chế độ ốm đau với mức trợ cấp thấp hơn, tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH. Trong suốt thời gian này, nếu nghỉ từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, người lao động được miễn đóng BHYT nhưng vẫn được sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh.

Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (số 41/2024/QH15) có hiệu lực, mang đến một số thay đổi quan trọng. Theo người lao động nghỉ ốm từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng hoặc mắc bệnh cần chữa trị dài ngày sẽ được quỹ BHXH đóng BHYT, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh liên tục. Ngoài ra, luật mới bổ sung chế độ ốm đau nửa ngày, giúp người lao động linh hoạt hơn khi cần nghỉ ngắn hạn để khám bệnh hoặc điều trị ngoại trú. Quy định này thể hiện sự nhân văn và phù hợp với thực tiễn, tạo điều kiện cho người lao động tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn.

2. Quy trình hưởng chế độ ốm đau và quyền lợi bhyt

Để đảm bảo quyền lợi BHYT khi nghỉ ốm, người lao động cần thực hiện đúng quy trình nộp hồ sơ và các thủ tục liên quan theo Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH). Dưới đây là các bước chi tiết:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Người lao động cần chuẩn bị các giấy tờ như giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, hoặc giấy xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền theo mẫu quy định tại Phụ lục 3, Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019. Hồ sơ này phải được nộp cho người sử dụng lao động trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc. Nếu nghỉ ốm để chăm sóc con dưới 7 tuổi, cần bổ sung giấy xác nhận của cơ sở y tế về tình trạng sức khỏe của con. Việc chuẩn bị đầy đủ và chính xác hồ sơ giúp đảm bảo quyền lợi BHXH và BHYT được giải quyết nhanh chóng.

Bước 2: Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH

Người sử dụng lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời gian quy định, thường là 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người lao động, theo Quyết định 595/QĐ-BHXH. Cơ quan BHXH sẽ xem xét và chi trả trợ cấp ốm đau dựa trên thời gian nghỉ và mức lương đóng BHXH. Nếu nghỉ từ 14 ngày làm việc trở lên, cơ quan BHXH sẽ ghi nhận việc miễn đóng BHYT và đảm bảo thẻ BHYT vẫn có hiệu lực để sử dụng tại các cơ sở y tế.

Bước 3: Nhận trợ cấp và sử dụng quyền lợi BHYT

Sau khi hồ sơ được phê duyệt, người lao động sẽ nhận trợ cấp ốm đau, thường bằng 75% mức lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ, theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024. Đồng thời, thẻ BHYT vẫn có giá trị để chi trả chi phí khám chữa bệnh, giúp người lao động tiết kiệm chi phí y tế trong thời gian nghỉ ốm. Trong trường hợp cần gia hạn thẻ BHYT, người sử dụng lao động hoặc cơ quan BHXH sẽ hỗ trợ thực hiện theo Quyết định 948/QĐ-BHXH năm 2023.

Lưu ý quan trọng: Người lao động cần lưu ý rằng quyền lợi BHYT chỉ được đảm bảo khi hồ sơ được nộp đúng hạn và hợp lệ. Theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024, các trường hợp nghỉ ốm do tự hủy hoại sức khỏe, sử dụng rượu bia, ma túy, hoặc các chất cấm khác sẽ không được hưởng chế độ ốm đau và quyền lợi BHYT. Ngoài ra, nếu người lao động không trở lại làm việc sau thời gian nghỉ ốm, cần thông báo kịp thời để tránh gián đoạn quyền lợi BHYT.

3. Các trường hợp đặc biệt liên quan đến bhyt khi nghỉ ốm

Ngoài các trường hợp nghỉ ốm thông thường, có một số tình huống đặc biệt mà người lao động cần lưu ý để đảm bảo quyền lợi BHYT.

• Nghỉ ốm trong thời gian nghỉ phép hoặc không hưởng lương: Theo Điều 3, Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, nếu người lao động nghỉ ốm trong thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, hoặc nghỉ không hưởng lương, họ vẫn có thể được hưởng chế độ ốm đau và quyền lợi BHYT nếu đáp ứng điều kiện. Tuy nhiên, nếu thời gian nghỉ không hưởng lương kéo dài trên 14 ngày làm việc trong tháng và không thuộc trường hợp được miễn đóng, nghĩa vụ đóng BHYT sẽ chuyển sang hình thức tự đóng theo Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2024. Trong trường hợp này, người lao động cần liên hệ cơ quan BHXH để đăng ký tham gia BHYT tự nguyện hoặc hộ gia đình.
• Nghỉ ốm do tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp: Nếu nghỉ ốm do tai nạn (không phải tai nạn lao động) hoặc điều trị bệnh nghề nghiệp, người lao động vẫn được hưởng chế độ ốm đau và quyền lợi BHYT tương tự như nghỉ ốm thông thường. Theo Điều 42, Luật Bảo hiểm xã hội 2024, các trường hợp này bao gồm cả việc điều trị khi thương tật tái phát, đảm bảo người lao động được hỗ trợ y tế đầy đủ. Đối với bệnh nghề nghiệp, danh mục bệnh và người lao động cần cung cấp giấy xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền để được hưởng quyền lợi.
• Người lao động nước ngoài và BHYT: Đối với người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng lao động từ 12 tháng trở lên, Điều 2, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Điều 2, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định họ thuộc đối tượng tham gia BHXH và BHYT bắt buộc. Khi nghỉ ốm từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, họ cũng được miễn đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh, tương tự như người lao động Việt Nam. Tuy nhiên, người lao động nước ngoài cần đảm bảo giấy phép lao động còn hiệu lực để được hưởng các quyền lợi này.
• Nghỉ ốm trong thời gian thử việc: Theo Điều 2, Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động trong thời gian thử việc theo hợp đồng lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH và BHYT bắt buộc. Do đó, nếu nghỉ ốm trong thời gian này, người lao động không được hưởng chế độ ốm đau và phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh, trừ khi đã tham gia BHYT tự nguyện hoặc BHYT hộ gia đình. Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 mở rộng đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, nhưng vẫn chưa bao gồm người thử việc, do đó người lao động cần cân nhắc tham gia BHYT tự nguyện để bảo vệ quyền lợi y tế.

4. Câu Hỏi Thường Gặp

Nghỉ ốm dưới 14 ngày có được miễn đóng BHYT không?

Không, nếu nghỉ ốm dưới 14 ngày làm việc trong tháng, người lao động và người sử dụng lao động vẫn phải đóng BHYT đầy đủ theo Điều 13, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2024. Quy định này đảm bảo quỹ BHYT được duy trì liên tục để chi trả quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia.

Nghỉ ốm dài ngày có được hưởng BHYT miễn phí không?

Có, theo Khoản 5, Điều 42, Quyết định 595/QĐ-BHXH, nếu nghỉ ốm từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng hoặc mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được miễn đóng BHYT nhưng vẫn được sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cần những giấy tờ gì?

Người lao động cần chuẩn bị giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, hoặc giấy xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền theo mẫu quy định tại Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019. Hồ sơ phải được nộp trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc để đảm bảo quyền lợi.

Nghỉ ốm chăm sóc con có được miễn đóng BHYT không?

Nếu nghỉ ốm để chăm sóc con dưới 7 tuổi từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, người lao động được miễn đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT, theo Khoản 5, Điều 42, Quyết định 595/QĐ-BHXH. Cần cung cấp giấy xác nhận của cơ sở y tế về tình trạng sức khỏe của con.

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 có thay đổi gì về chế độ ốm đau và BHYT?

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 bổ sung chế độ ốm đau nửa ngày và quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người lao động nghỉ ốm từ 14 ngày trở lên, đảm bảo quyền lợi y tế liên tục. Luật cũng mở rộng đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, tăng cường quyền lợi cho người lao động.

Người lao động tự ý nghỉ ốm không báo cáo có được hưởng BHYT không?

Nếu người lao động tự ý nghỉ ốm mà không có giấy tờ chứng minh từ cơ sở y tế hoặc không thông báo cho người sử dụng lao động, họ sẽ không được hưởng chế độ ốm đau và có thể bị gián đoạn quyền lợi BHYT, theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

Việc nắm rõ quy định về nghỉ ốm có phải đóng BHYT không là yếu tố quan trọng giúp người lao động bảo vệ quyền lợi y tế và tài chính trong thời gian nghỉ ốm. Với các quy định từ Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2024, Quyết định 595/QĐ-BHXH, và đặc biệt là Luật Bảo hiểm xã hội 2024 có hiệu lực từ 1/7/2025, người lao động có thể yên tâm về quyền lợi BHYT khi gặp vấn đề sức khỏe. Để được tư vấn chi tiết hơn về các thủ tục pháp lý hoặc hỗ trợ giải quyết các vấn đề liên quan, hãy liên hệ ACC Cần Thơ để nhận dịch vụ chuyên nghiệp, nhanh chóng, và đáng tin cậy. Liên hệ ACC Cần Thơ ngay hôm nay để nhận giải pháp tối ưu cho doanh nghiệp của bạn.

>>> Xem thêm bài viết Mua BHYT tự nguyện ở nơi tạm trú được không? tại đây.